設問内容	はい(1点)	いいえ(0点)
1. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多く煙草を吸ってしまうことがありましたか。
2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。
3. 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、煙草がほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。
4. 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手の振るえ、食欲または体重増加）
5. 上の症状を消すために、また煙草を吸い始めることがありましたか。
6. 重い病気にかかったときに、煙草はよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。
7. 煙草のために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか
8. 煙草のために自分に精神的問題(注※)が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
9. 自分は煙草に依存していると感じることがありましたか。
10. 煙草が吸えないような仕事やつさあいを避けることが何度かありましたか。
合計	点

※禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつなどの症状が出現している状態

ブリンクマン指数: 喫煙が人体に与える影響は、過去から現在の喫煙量と関係しています。その総量を割り出す目安として、一日当たりの平均喫煙量（本数）と喫煙年数を掛け合わせた喫煙指数（ブリンクマン指数）がよく用いられます。